高龄腰椎管狭窄症33例的手术治疗
[摘要] 目的 总结高龄腰椎管狭窄症的诊断、治疗、术前评估及预后分析。 方法 33例高龄腰椎管狭窄症患者，经确诊及术前全身合并症治疗后，给予腰椎后路椎板减压、髓核摘除、椎弓根钉棒系统内固定手术。 结果 术后症状缓解，并发症经积极治疗，均缓解。 结论 高龄腰椎管狭窄患者，只要严格掌握手术指征，积极治疗并存疾病，采用适当的手术方法，是可以达到理想的治疗效果的。
[关键词] 老年人；腰椎管狭窄症；手术治疗；并发症
[中图分类号] R681.5 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721(2013)05(a)-0188-02
腰椎管狭窄是老年人的常见病，是指各种原因引起关节突内聚，黄韧带肥厚，椎间盘突出，椎体增生等一系列病理改变致腰椎中央管或侧隐窝平面管容积异常，内径狭窄，引起神经根、马尾及血管受压的临床症状[1-2]。其表现为间歇性跛行，主观症状多，物理体征少。如果保守治疗无效，或有马尾神经损害表现，应及时手术治疗。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取本科2008年6月～2012年6月33例高龄(年龄大于70岁，含70岁)腰椎管狭窄症患者为研究对象，其中，男性19例，年龄70～84岁，平均76.3岁。其中单节段椎管狭窄5例，两节段16例，多节段12例。椎管狭窄症合并脊柱侧弯5例，合并腰椎退变滑脱6例，合并腰椎弓根峡部裂4例。
33例患者均有不同程度一侧或双下肢腰腿疼痛、麻木、间歇性跛行，严重影响正常生活。体检：20例患者腰椎前屈或后伸受限；12例患者直腿抬高试验及加强实验阳性；10例患侧背伸肌力下降；2例股四头肌肌力下降；9例患侧跟腱反射减退。33例患者中，10例无合并明显器质性疾病；合并一种慢性疾病有13例；有两种以上全身性疾病10例；其中合并高血压9例，合并冠心病5例，糖尿病7例，肺部疾病 4例。
1.2 治疗方法
患者入院后常规进行血、尿、粪常规，生化全套，凝血全套，血BNP，肌钙蛋白，胸部正侧位片，心电图，心脏彩超及肺功能检查。排查是否合并心脏病、高血压、糖尿病、肺部疾病，术前评估心功能。高凝患者进行下肢血管彩超检查。术前1周停止吸烟，术前12 h停用肝素抗凝。术晨口服降压药[3]。
气静复合麻醉下行腰椎后路椎板减压、髓核摘除、椎弓根钉棒系统内固定。取俯卧位，以病椎为中心，腰椎后正中切口，剥离双侧骶棘肌，暴露病椎椎板椎间关节，病椎上下节段双侧置椎弓根钉，病椎全椎板咬除，并咬除部分椎间关节、松解病椎相应神经根，扩大神经根管[4]。探查椎间盘，若明显椎间盘突出，后纵韧带薄弱或破裂，则行髓核摘除，椎体间植入椎间融合器，或游离自体骨植骨。安装内固定系统，切口置负压引流，逐层闭合切口。术后常规使用抗生素24～48 h，24 h常规心电监护，测末梢血氧饱和度，持续给氧。卧床休息，轴向翻身，鼓励下肢主动及被动锻炼，地塞米松10 mg/d静脉滴注，3 d后逐渐减量；常规使用低分子肝素皮下注射，预防深静脉栓塞。负压引流2～5 d。待创口干燥，引流量小于30 mL时拔除。卧床休息1周，1周后腰围保护下下床活动。1个月内卧床休息为主。
糖尿病患者改胰岛素注射降糖，依三餐前测血糖调整胰岛素用量；控制高血压，并注意活血，改善冠脉血供。雾化吸入，促进排痰，定期翻身拍背。
2 结果
随访3个月～2年，伤口不愈4例，脑脊液漏1例，认知功能障碍4例，浅静脉血栓性静脉炎2例，心血管意外2例，无死亡病例。术后并发症经对症治疗，均得到有效缓解。3 讨论
腰椎管狭窄症是老年人常见的骨科疾病。高龄腰椎管狭窄症患者因有手术顾虑，以往多采用保守治疗，但疗效欠佳。需卧床休息方能改善症状[5]。而老年人长期卧床，可能导致一系列致死性的并发症，如肺炎、压疮、深静脉血栓、肺梗塞等。所以如术前检查无明显手术绝对禁忌证，可考虑积极手术治疗。
高龄患者腰椎管狭窄症，多数是多种因素导致，如腰椎间盘突出症，黄韧带肥厚，椎间小关节内聚，后纵韧带骨化或腰椎滑脱症。所以要根据脊柱CR、CT、及MRI等检查判断原因，做相应的手术处理。术中应充分椎板减压，并松解相应节段的神经根。如果椎间盘突出不明显，可不摘除，如此可增加脊柱的稳定性[6-7]。腰椎滑脱者，不强求解剖复位，更应重视固定及融合。肥胖的老年人，若腰椎皮下脂肪过多，可在切口安装两条负压引流，一条放置切口深部，另外一条放置于皮下。2 d后先拔除皮下引流管，深部引流管放置5～7 d，这样可增加切口愈合率。如果已经出现皮下脂肪液化，切口不愈合，笔者经验是尽快再次清创，拆除皮下甚至腰背筋膜缝线，切除失活软组织，做出新创面，切口全层褥式缝合，并置负压引流管一条，另置孔引出，5～7 d拔除引流管，2周拆除缝线。经清创，4例切口不愈合者均良好愈合。腰椎管狭窄症术后，脑脊液漏率，笔者经验，只要缝合切口时，紧密缝合腰背筋膜层，及皮下组织层，消灭死腔，观察引流管引流液情况，待引流液澄清后即可拔除引流管，引流口缝合1～2针。如此处理后，切口均甲级愈合。术后出现认知功能障碍也是老年人常见术后并发症，其原因不明。有人认为与心理因素，心血管疾病，血糖异常，血容量不足，及麻醉药物有关[8]。表现为记忆认识功能损害，思维紊乱，严重者有幻觉、谵妄、烦躁等，术后要加强生命征监测，支持治疗，保证安静的环境，严重者可予冬眠治疗，2例患者3 d好转，2例1周后好转[9-10]。
我国已步入老年化社会，老年性疾病如腰椎管狭窄症患者会日益增多。高龄腰椎管狭窄患者，只要严格掌握手术指征，积极治疗并存疾病，采用适当的手术方法，是可以达到理想的治疗效果的。
[参考文献]
[1] 曾岩，陈仲强，郭昭庆，等. 高龄腰椎管狭窄症患者的手术治疗[J]. 中国脊柱脊髓杂志，2005，15(8)：479-482.
[2] 胥少汀，葛宝丰，徐印坎. 实用骨科学[M]. 3版. 北京：人民军医出版社，2008：1713-1715.
[3] 朱庆志. 手术治疗退行性腰椎管狭窄症37例疗效观察[J]. 中国现代药物应用，2011，9(5)：22-24.
[4] 胡祥怀，高宏斌，徐宏光. 退变性腰椎管狭窄手术治疗的临床研究[J]. 医药论坛杂志，2011，13(23)：46-48.
[5] 王建波，李泳. 退变性腰椎管狭窄症的手术治疗[J]. 中外医疗，2010，5(14)：26.
[6] 马明辉，杨延全，丁宇. 腰椎管狭窄症的诊断及治疗研究进展[J]. 海军总医院学报，2010，23(3)：160-162.
[7] Sengupta DK，Mulholland RC. Fulcrum assisted soft stabilization system： a new concept in the surgical treatmentofdegenerative low back pain[J]. Spine，2005，30(9)：1019-1029.
[8] 刘海帆，刘小卫. 小针刀治疗腰椎管狭窄症的临床研究[J]. 中国医药导报，2010，7(6)：53.
[9] 唐运章，丁义良，刘梅，等. 单节段腰椎后部结构逐级切除对脊柱三维运动稳定性的影响[J]. 中华实验外科杂志，2005，22(7)：845-846.
[10] 赵延胜. 腰椎管狭窄症手术治疗进展[J]. 中华普外科手术学杂志，2009，13(1)：70-74.
(收稿日期：2013-03-08 本文编辑：郭静娟), 百拇医药(张昌茂等)
[关键词] 老年人；腰椎管狭窄症；手术治疗；并发症
[中图分类号] R681.5 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721(2013)05(a)-0188-02
腰椎管狭窄是老年人的常见病，是指各种原因引起关节突内聚，黄韧带肥厚，椎间盘突出，椎体增生等一系列病理改变致腰椎中央管或侧隐窝平面管容积异常，内径狭窄，引起神经根、马尾及血管受压的临床症状[1-2]。其表现为间歇性跛行，主观症状多，物理体征少。如果保守治疗无效，或有马尾神经损害表现，应及时手术治疗。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取本科2008年6月～2012年6月33例高龄(年龄大于70岁，含70岁)腰椎管狭窄症患者为研究对象，其中，男性19例，年龄70～84岁，平均76.3岁。其中单节段椎管狭窄5例，两节段16例，多节段12例。椎管狭窄症合并脊柱侧弯5例，合并腰椎退变滑脱6例，合并腰椎弓根峡部裂4例。
33例患者均有不同程度一侧或双下肢腰腿疼痛、麻木、间歇性跛行，严重影响正常生活。体检：20例患者腰椎前屈或后伸受限；12例患者直腿抬高试验及加强实验阳性；10例患侧背伸肌力下降；2例股四头肌肌力下降；9例患侧跟腱反射减退。33例患者中，10例无合并明显器质性疾病；合并一种慢性疾病有13例；有两种以上全身性疾病10例；其中合并高血压9例，合并冠心病5例，糖尿病7例，肺部疾病 4例。
1.2 治疗方法
患者入院后常规进行血、尿、粪常规，生化全套，凝血全套，血BNP，肌钙蛋白，胸部正侧位片，心电图，心脏彩超及肺功能检查。排查是否合并心脏病、高血压、糖尿病、肺部疾病，术前评估心功能。高凝患者进行下肢血管彩超检查。术前1周停止吸烟，术前12 h停用肝素抗凝。术晨口服降压药[3]。
气静复合麻醉下行腰椎后路椎板减压、髓核摘除、椎弓根钉棒系统内固定。取俯卧位，以病椎为中心，腰椎后正中切口，剥离双侧骶棘肌，暴露病椎椎板椎间关节，病椎上下节段双侧置椎弓根钉，病椎全椎板咬除，并咬除部分椎间关节、松解病椎相应神经根，扩大神经根管[4]。探查椎间盘，若明显椎间盘突出，后纵韧带薄弱或破裂，则行髓核摘除，椎体间植入椎间融合器，或游离自体骨植骨。安装内固定系统，切口置负压引流，逐层闭合切口。术后常规使用抗生素24～48 h，24 h常规心电监护，测末梢血氧饱和度，持续给氧。卧床休息，轴向翻身，鼓励下肢主动及被动锻炼，地塞米松10 mg/d静脉滴注，3 d后逐渐减量；常规使用低分子肝素皮下注射，预防深静脉栓塞。负压引流2～5 d。待创口干燥，引流量小于30 mL时拔除。卧床休息1周，1周后腰围保护下下床活动。1个月内卧床休息为主。
糖尿病患者改胰岛素注射降糖，依三餐前测血糖调整胰岛素用量；控制高血压，并注意活血，改善冠脉血供。雾化吸入，促进排痰，定期翻身拍背。
2 结果
随访3个月～2年，伤口不愈4例，脑脊液漏1例，认知功能障碍4例，浅静脉血栓性静脉炎2例，心血管意外2例，无死亡病例。术后并发症经对症治疗，均得到有效缓解。3 讨论
腰椎管狭窄症是老年人常见的骨科疾病。高龄腰椎管狭窄症患者因有手术顾虑，以往多采用保守治疗，但疗效欠佳。需卧床休息方能改善症状[5]。而老年人长期卧床，可能导致一系列致死性的并发症，如肺炎、压疮、深静脉血栓、肺梗塞等。所以如术前检查无明显手术绝对禁忌证，可考虑积极手术治疗。
高龄患者腰椎管狭窄症，多数是多种因素导致，如腰椎间盘突出症，黄韧带肥厚，椎间小关节内聚，后纵韧带骨化或腰椎滑脱症。所以要根据脊柱CR、CT、及MRI等检查判断原因，做相应的手术处理。术中应充分椎板减压，并松解相应节段的神经根。如果椎间盘突出不明显，可不摘除，如此可增加脊柱的稳定性[6-7]。腰椎滑脱者，不强求解剖复位，更应重视固定及融合。肥胖的老年人，若腰椎皮下脂肪过多，可在切口安装两条负压引流，一条放置切口深部，另外一条放置于皮下。2 d后先拔除皮下引流管，深部引流管放置5～7 d，这样可增加切口愈合率。如果已经出现皮下脂肪液化，切口不愈合，笔者经验是尽快再次清创，拆除皮下甚至腰背筋膜缝线，切除失活软组织，做出新创面，切口全层褥式缝合，并置负压引流管一条，另置孔引出，5～7 d拔除引流管，2周拆除缝线。经清创，4例切口不愈合者均良好愈合。腰椎管狭窄症术后，脑脊液漏率，笔者经验，只要缝合切口时，紧密缝合腰背筋膜层，及皮下组织层，消灭死腔，观察引流管引流液情况，待引流液澄清后即可拔除引流管，引流口缝合1～2针。如此处理后，切口均甲级愈合。术后出现认知功能障碍也是老年人常见术后并发症，其原因不明。有人认为与心理因素，心血管疾病，血糖异常，血容量不足，及麻醉药物有关[8]。表现为记忆认识功能损害，思维紊乱，严重者有幻觉、谵妄、烦躁等，术后要加强生命征监测，支持治疗，保证安静的环境，严重者可予冬眠治疗，2例患者3 d好转，2例1周后好转[9-10]。
我国已步入老年化社会，老年性疾病如腰椎管狭窄症患者会日益增多。高龄腰椎管狭窄患者，只要严格掌握手术指征，积极治疗并存疾病，采用适当的手术方法，是可以达到理想的治疗效果的。
[参考文献]
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[4] 胡祥怀，高宏斌，徐宏光. 退变性腰椎管狭窄手术治疗的临床研究[J]. 医药论坛杂志，2011，13(23)：46-48.
[5] 王建波，李泳. 退变性腰椎管狭窄症的手术治疗[J]. 中外医疗，2010，5(14)：26.
[6] 马明辉，杨延全，丁宇. 腰椎管狭窄症的诊断及治疗研究进展[J]. 海军总医院学报，2010，23(3)：160-162.
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[8] 刘海帆，刘小卫. 小针刀治疗腰椎管狭窄症的临床研究[J]. 中国医药导报，2010，7(6)：53.
[9] 唐运章，丁义良，刘梅，等. 单节段腰椎后部结构逐级切除对脊柱三维运动稳定性的影响[J]. 中华实验外科杂志，2005，22(7)：845-846.
[10] 赵延胜. 腰椎管狭窄症手术治疗进展[J]. 中华普外科手术学杂志，2009，13(1)：70-74.
(收稿日期：2013-03-08 本文编辑：郭静娟), 百拇医药(张昌茂等)